Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с 2024 года застрахованным лицам за счет средств ОМС в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях может оказываться консультирование медицинским психологом по направлению лечащего врача по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и (или) состоянием, включенным в базовую программу ОМС.

Для пациентов: из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период.

Диспансеризация взрослого населения для оценки репродуктивного здоровья проводится для женщин и мужчин репродуктивного возраста поэтапно в зависимости от возрастных групп одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации.

Оценка репродуктивного здоровья осуществляется в рамках диспансеризации и включает исследования и иные медицинские вмешательства по утвержденному перечню, с которым можно ознакомиться на сайте ТФОМС в разделе «Диспансеризация».

При невозможности проведения всех исследований в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, для проведения указанных исследований медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, осуществляется забор материала и его направление для исследования в иную медицинскую организацию.

В случае отсутствия в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, врача акушера-гинеколога, врача-уролога (врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья) данная медицинская организация привлекает к проведению диспансеризации соответствующих врачей иных медицинских организаций (в том числе на основе выездных форм их работы) с обязательным информированием гражданина о дате и времени работы этих врачей не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приема (осмотра).

С указанным перечнем можно ознакомиться на сайте ТФОМС Воронежской области в разделе «Диспансеризация».

А также углубленная диспансеризация может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого в медицинской организации отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) по его заявлению на имя руководителя медицинской организации, выбранной гражданином для оказания первичной медико-санитарной помощи, о его желании пройти углубленную диспансеризацию, оформленного в произвольной форме в письменном виде.

Запись граждан на углубленную диспансеризацию осуществляется, в том числе с использованием Единого портала Госуслуги.

Информация о страховых медицинских организациях (адрес и номер телефона), осуществляющих свою деятельность на территории Воронежской области, можно найти на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Реестр страховых медицинских организаций».

Выбор или замену страховой медицинской организации гражданин осуществляет один раз в год не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации, где ранее был застрахован гражданин), путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию с предъявлением оригиналов необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица документов или их заверенных копий.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо может осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в том числе посредством Единого портала Госуслуги в разделе «Документы»-«Здоровье»-«Полис ОМС», нажав на кнопку «Сменить регион или страховую».

Оформить полис ОМС можно в любом пункте выдачи выбранной страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

При подаче заявления об оформлении полиса ОМС (заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации) одновременно подается и заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц, а также предъявляются оригиналы или заверенные копии документов, необходимых для регистрации застрахованного лица.

Данные заявления подаются как на бумажном носителе, путем обращения в страховую медицинскую организацию лично, так и в форме электронного документа, направляемого через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет" при наличии усиленной квалифицированной электронной подписи у застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) или Единый портал Госуслуги.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия, либо после приобретения им дееспособности в полном объеме, обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выписку о полисе ОМС для новорожденного ребенка может получить законный представитель, подав 2 заявления - о выборе (замене) страховой медицинской организации и о включении в единый регистр застрахованных лиц, непосредственно в страховую медицинскую организацию или через Единый портал Госуслуги.

После получения законным представителем свидетельства о рождении для новорожденного ребенка, единый номер полиса присваивается автоматически. При оформлении полиса для новорожденного ребенка посредством Единого портала Госулуги, формируется выписка из единого регистра застрахованных лиц, где в поле «страховая компания» указан Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. После получения данной выписки, законному представителю следует осуществить выбор страховой медицинской организации.

Информация о пунктах, открытых страховыми медицинскими организациями для оформления полисов ОМС, находится в разделе «Справочная информация» в подразделе «Пункты выдачи полисов»

Информация о документах, необходимых при подаче заявления, размещена в разделе «Для граждан» в подразделе «О полисе обязательного медицинского страхования» - «Порядок получения полиса ОМС», а также на сайтах страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

Военнослужащие и приравненные к ним лица не имеют права на оформление полиса ОМС, так как не являются застрахованными по ОМС лицами в силу статьи 10 Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Полис ОМС имеют право оформить следующие категории иностранных граждан:

- беженцы, имеющие один из документов: удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

- иностранные граждане или лица без гражданства, временно или постоянно проживающие в РФ и имеющие вместе с документом, удостоверяющим личность, вид на жительство или разрешение на временное проживание в РФ;

- иностранные граждане Республики Беларусь, Республика Казахстан, Республики Армения и Кыргызской Республики, являющиеся трудящимися государств - членов ЕАЭС в соответствии с Договором о Европейском экономическом союзе, временно пребывающие на территории Российской Федерации при наличии трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС и уведомления о прибытии в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.

Иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ, являются застрахованными в случае уплаты за них страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в течение не менее трех лет.

Проверить действительность полиса ОМС можно на главной странице сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Проверить актуальность полиса ОМС и принадлежность к СМО» указав в соответствующих полях реквизиты документа.

В случае, если полис ОМС не найден – обратитесь в свою страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС, или в ТФОМС Воронежской области.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

Для иностранных граждан предусмотрены следующие сроки действия полиса ОМС:

- постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства - до конца календарного года;

- лицам со статусом «беженец» - до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах;

- временно проживающим на территории Российской Федерации - до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание;

- временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС - до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Полис ОМС признается недействительным у иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих и осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ при утрате ими статуса работающего.

В случае утери полиса ОМС на материальном носителе (бумажный бланк или пластиковая карта) выдача дубликата полиса ОМС на бланке или в виде пластиковой карты с декабря 2022 года в страховых медицинских организациях не производится.

С 01.12.2022 в своей страховой медицинской организации можно запросить только выписку о действующем полисе, содержащую сведения, в том числе в виде штрихового кода, обратившись лично или через своего представителя в пункт выдачи полисов с документами для подачи соответствующего заявления.

А также информация о 16-значном номере действующего полиса ОМС должна быть размещена в личном кабинете на Едином портале Госуслуги.

Согласно Федеральному закону № 236-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» полис ОМС, выданный до 01.05.2011, является действующим до его замены на полис единого образца.

Проверить действительность полиса старого образца по его реквизитам и дате рождения можно на главной странице сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Проверить актуальность полиса ОМС и принадлежность к СМО».

В случае, если полис ОМС не найден – обратитесь в свою страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС, для уточнения своих персональных данных или для оформления полиса ОМС единого образца, так как при наличии полиса ОМС старого образца не все госуслуги доступны на Едином портале Госуслуги (информация о полисах старого образца на портале Госуслуги не отображается).

В соответствии с действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования застрахованные лица Вы не обязаны уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении ФИО/документа/адреса места жительства. Изменения происходят в автоматическом режиме и будут отражаться в личном кабинете на Едином портале Госуслуги в разделе «Документы», сведения о действующем полисе ОМС отобразятся в разделе «Здоровье».

В этом же разделе можно, при раскрытии данных о полисе, возможно скачать Выписку о полисе ОМС, в которой отобразится номер, ФИО, дата рождения, а также сведения о страховой медицинской организации.

Информацию о медицинских организациях, работающих в системе ОМС в Воронежской области на текущий год, можно найти на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Реестр МО», а также в приложении к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Воронежской области.

За счет средств ОМС медицинская помощь оказывается застрахованным по ОМС лицам бесплатно в медицинских организациях, включенными в указанный реестр медицинских организаций, согласно заявленным профилям и видам медицинской помощи, а также в рамках выделенных объемов оказания медицинской помощи.

При этом объем консультативно-диагностических и лечебных мероприятий в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, определяется лечащим врачом согласно медицинским показаниям и состоянию пациента с учетом утвержденных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и по профилю заболевания.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), путем подачи заявления и необходимых документов лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Также заявление можно подать посредством Единого портала Госуслуги.

Информацию о порядке выбора медицинских организациях, прикрепляющих пациентов для дальнейшего обслуживания за счет средств ОМС, можно найти на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Система ОМС» - «Порядок выбора МО и врача»

Для получения стационарной помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если по необходимому Вам профилю медицинскую помощь оказывают несколько медицинских организаций, то лечащий врач обязан проинформировать Вас о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи и соблюдения сроков ожидания плановой госпитализации

При лечении в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также при оказании скорой медицинской помощи обеспечение пациентов лекарственными препаратами осуществляется бесплатно, в том числе в части обеспечения лекарственными препаратами по Перечню ЖНВЛП (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения), утверждаемому Правительством РФ.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями осуществляется за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение лекарственными препаратами.

Информацию об обеспечении лекарственными препаратами при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, которые отпускаются определенной категории граждан по рецептам врачей бесплатно, можно получить в министерстве здравоохранения Воронежской области.

Информация о порядке прохождения диспансеризации, в том числе углубленной, или профилактическом медицинском осмотре взрослого населения находится на главной странице сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Диспансеризация».

Сроки ожидания медицинской помощи в рамках ОМС зависят от её вида и формы. Эти сроки прописаны в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), которая утверждается Правительством РФ сроком на три года.

С ПГГ можно ознакомиться на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Документы»

Уточнить порядок выдачи листков временной нетрудоспособности, а также вопросы оплаты больничного листа, можно в территориальном отделении Социального фонда России.

Данные вопросы не входят в компетенцию территориального фонда или страховой медицинской организации, застраховавшей по ОМС.

По данному вопросу необходимо обращаться в территориальное отделение Социального фонда России.

Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан РФ осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации. Данные вопросы относятся к компетенции Социального фонда России.

По данному вопросу необходимо обращаться к лечащему врачу и в территориальное отделение Социального фонда России.

Страховой представитель является сотрудником страховой медицинской организации.

Страховые представители 1 уровня консультируют граждан по телефону горячей линии, 2 уровня - осуществляют рассмотрение письменных обращений в страховых медицинских организациях, а также работают в медицинских организациях и консультируют по устным обращениям, оказывают содействие в получении необходимой медицинской помощи путем взаимодействуют с ответственными лицами медицинской организации.

Ознакомиться с телефонами горячих линий, на которых работают страховые представители 1 уровня и предоставляют информацию справочно-консультационного характера – на сайте ТФОМС Воронежской области в разделе «Круглосуточные "горячие линии" СМО».

А с графиком работы страховых представителей, работающих в медицинских организациях на территории Воронежской области, можно на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Справочная информация» подпункт «Пункты выдачи полисов».

Ознакомиться с видами медицинской помощи, с предельными сроками ожидания, перечнем случаев, когда гражданин не должен платить при получении медицинской помощи и действиями гражданина в случае, когда оплата уже произведена, можно на сайте своей страховой медицинской организации или на главной странице сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в Памятке для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи или в разделе «Для граждан» - полезная информация.

Также информация о видах, формах и условиях бесплатного предоставления  медицинской помощи указана в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Воронежской области на текущий год, которая размещена на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в разделе «Для граждан» а также на стендах медицинских организаций, работающих в системе ОМС, или у страхового представителя своей страховой медицинской организации.

Узнать стоимость оказанной медицинской помощи в Воронежской области можно в личном кабинете на Едином портале государственных услуг. Данные справки будут носить информационный характер.

Официальная информация предоставляется на основании письменного обращения в ТФОМС Воронежской области.

Если обнаружены записи о медицинских услугах, которые на самом деле не получены, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию либо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области для подачи заявления.

В соответствии с частью 3 статьи 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации при поступлении на военную или приравненную к ней службу обязаны сдать полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или сообщить о его утрате путем подачи заявления.

Подать заявление можно:

- в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области;

- в пункты выдачи страховых медицинских организаций;

- в форме электронного документа посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

Для решения проблемы есть несколько вариантов их решения:

- в личном кабинете на Едином портале Госуслуги в разделе «Профиль»-«Согласие и доверенности» - «Согласия» выбрать согласие Минцифры и Федерального фонда обязательного медицинского страхования и отозвать их, затем подать согласие Минцифры повторно, а затем в разделе «Документы»- «Здоровье» - «Полис ОМС» включить обновление данных.

- обратитесь в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС, для сверки и актуализации персональных данных;

- сообщите о проблеме в фонд ОМС непосредственно через Единый портал Госуслуги и ждите ответа, который также придет в личный кабинет.

Не застрахованным по ОМС лицам осуществляется оказание только скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Оплата медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Воронежской области.

Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Для замены лечащего врача необходимо обратиться к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены.

Выбор врача осуществляется пациентом на основании информации, представленной руководителем медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения заявления в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами.

При этом возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется только с учетом его согласия.

В течение переходного периода/до 31.12.2025/ застрахованные лица обязаны при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявлять полис на бланке либо выписку о полисе. При наличии технической возможности у медицинской организации в однозначной идентификации застрахованного лица и определения его страховой принадлежности – медицинская помощь может быть оказана по предъявлении застрахованным лицом или его законным представителем документа, удостоверяющего личность застрахованного лица.

По истечению переходного периода, застрахованные лица обязаны при обращении за плановой медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявлять по своему выбору либо полис на бланке или выписку о полисе, либо документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет – свидетельство о рождении)

При оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи не должно превышать 20 минут с момента ее вызова, за исключением населенных пунктов, находящихся в транспортной доступности свыше 20 минут, перечень которых определяется министерством здравоохранения Воронежской области. В остальных случаях согласно листу ожидания.

Если вызов осуществляется с неосложненным повышением температуры без угрозы для жизни (нет потери сознания, проблем с дыханием, при ОРВИ и гриппе) - вызов передадут в поликлинику по месту жительства пациента для оказания неотложной медицинской помощи. В ночное время скорая приедет, но только после обслуживания экстренных вызовов.

В случае отсутствия посещения врачом на вызов рекомендуется обращаться в страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС пациенту, или в министерством здравоохранения Воронежской области.

Внесены изменения в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Работающие граждане, а также обучающиеся в образовательных организациях (учащиеся и студенты старше 18 лет) вправе пройти профилактический медицинский осмотр, в том числе диспансеризацию в медицинской организации не по месту своего прикрепления. Для этого медицинская организация по согласованию с работодателем или руководителем образовательной организации (колледжа, техникума, вуза и пр.) формирует предварительный перечень застрахованных по ОМС лиц для прохождения профилактических мероприятий и передает информацию в территориальный фонд ОМС и страховую медицинскую организацию для контроля их проведения. И в случае, если в поликлинике по месту прикрепления застрахованного лица нет сведений о прохождении диспансеризации в текущем календарном году, данную диспансеризацию проводит другая медицинская организация, выбранная работодателем или руководителем образовательной организации.

Порядок направления в Федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 декабря 2020 г. № 1363н.

Приказом установлено:

Направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент получает первичную медицинскую помощь. Лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора ФМО, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные Программой.

Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях являются:

а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами "а" - "в" настоящего пункта;

д) необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;

е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Более подробную информацию можно получить у лечащего врача, в страховой медицинской организации или в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.