Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС? Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС

 

02.12.2022 - 14:21

По статистике лечение зубов - самая большая статья расходов россиян на платные медуслуги. Однако доходы падают. И все чаще люди обращаются в районные поликлиники и больницы по полису ОМС. Для кого-то это будет сюрпризом, но в числе бесплатных видов медпомощи значится и стоматология. На что конкретно можно рассчитывать? Насколько качественно сейчас лечат зубы в «районках»? Разбираем главные вопросы вместе с экспертами по обязательному медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков (ВСС).

02.12.2022 - 14:14

Теперь для получения помощи в медицинской организации достаточно будет предъявить паспорт или свидетельство о рождении для детей до 14 лет.

30.11.2022 - 09:05

Важнейшим индикатором результативности профмероприятий является охват выявленных больных динамическим диспансерным наблюдением

28.11.2022 - 09:42

9 декабря 2022 года ТФОМС Воронежской области проведет приём граждан по вопросам организации системы здравоохранения на территории Воронежской области

25.11.2022 - 09:38

Проект закона представил директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов.

25.11.2022 - 09:07

Финансирование диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения осуществляет Территориальный фонд ОМС Воронежской области

24.11.2022 - 08:58

Финансирование услуг «скорой» входит в территориальную программу ОМС Воронежской области.

23.11.2022 - 09:11

Профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний у детей с момента рождения и до 18-ти лет занимается педиатр

22.11.2022 - 16:31

​​​​​​​В рамках НПК директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов провел панельную дискуссию по основным правовым и организационным вопросам функционирования медицинских организаций в системе ОМС

09.09.2022 - 08:34

о временном закрытии с 08.09.2022г. пункта выдачи полисов ОМС по адресу:

Подробнее ...

Граждане, застрахованные по ОМС, имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н.

Таким образом, для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы ОМС застрахованному лицу надлежит лично или через своего представителя обратиться в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При подаче заявления необходимо предъявить оригиналы или их заверенные копии следующих документов:

- паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

- полис обязательного медицинского страхования;

- СНИЛС (при наличии).

Выбор гражданином медицинской организации осуществляется в соответствии с «Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 г. № 406н).

В сфере обязательного медицинского страхования существует участковый принцип медицинского обслуживания. Согласно пункту 12 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее – Положение), первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу.

В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 Положения. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше.

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

На основании вышеизложенного, Вы можете не чаще чем один раз в год выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи.

Согласно пункту 5 раздела II Правил обязательного медицинского страхования, обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются:

- свидетельство о рождении ребенка;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя.

Законным представителем ребенка являются родители, усыновители, попечители, опекуны (ст. 26,28 Гражданского кодекса РФ (часть первая), статья 64 Семейного кодекса РФ).

Законные представители (за исключением родителей) также предоставляют документ, подтверждающий права законного представителя – постановление (распоряжение), приказ или решение в зависимости от субъекта РФ) об установлении опеки (попечительства).

Для оформления ОМС ребенку Вам необходимо получить разрешение на временное проживание или вид на жительство в Российской Федерации. Также в свидетельстве о рождении ребенка должна стоять отметка о гражданстве РФ. После получения необходимых документов, Вы вправе обратиться в одну из страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области, информацию о которых можно получить на официальном сайте ТФОМС (www.omsvrn.ru в разделе «Справочная информация») или позвонив по номеру телефона Контакт-центра ТФОМС Воронежской области 8 800-775-95-39.

 Проверить актуальность Вашего полиса и определить компанию, выдавшую его, можно на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области www.omsvrn.ru .

Категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, четко определены Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Застрахованные лица – это граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в нашей стране иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». Исключением являются военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи. Медицинская помощь для этой категории граждан оплачивается из других источников финансирования.

Поскольку в соответствии с пунктом 9.1 приказа Минздрава России от 27.10.2016 № 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н, с целью реализации положений Договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года", Вы относитесь к категории временно пребывающих на территории Российской Федерации трудящихся иностранных граждан государств - членов ЕАЭС (далее - трудящийся государства - члена ЕАЭС), то соответственно имеете право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в установленном законом порядке.

Вам необходимо подать заявление в одну из двух страховых медицинских организаций (далее – СМО), осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области. Подробная информация о страховых медицинских организациях с указанием их интернет сайтов, адресов, телефонов и графика работы размещена на сайте ТФОМС www.omsvrn.ru в разделах «Реестр страховых медицинских организаций» и «Пункты выдачи».

Согласно пункту 9.3 Правил Вам как трудящемуся государства - члена ЕАЭС к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации необходимо представить в СМО для получения полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) следующие документы или их заверенные копии:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

- СНИЛС;

- трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;

- отрывную часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.

В соответствии с пунктом 33.1 Правил, СМО оформит Вам полис ОМС единого образца на бумажном носителе со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора трудящегося государства - члена ЕАЭС.

Оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам на территории Воронежской области осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Воронежской области, утвержденной постановлением правительства Воронежской области (далее – Программа).

Программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказания бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи, которым осуществляется бесплатно, а также порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.

Показания для проведения лабораторных исследований определяет лечащий врач. При оказании плановой амбулаторной медицинской помощи лабораторные исследования производятся бесплатно в соответствии со стандартом медицинской помощи по заболеванию, установленному у пациента лечащим врачом. При отсутствии возможности осуществить лабораторные исследования в МО пациент должен быть направлен в другую МО для завершения лабораторного обследования.

Без направления лечащего врача диагностические исследования и хирургическое вмешательство проводятся на платной основе. Отказ пациента от предполагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статья 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации).

Статус участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом утвержден Указом Президента Российской Федерации от 22.06.2006 г. № 637 (далее – Программа).

Свидетельство, которым подтверждается статус участника Программы, не дает права на получение полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС).

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115 - ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин – лицо, получившее разрешение на временное проживание.

Наличие у иностранного гражданина разрешения на временное проживание (РВП), является основанием для оформления полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) на срок действия РВП, который предоставит право при наступлении страхового случая на бесплатное оказание медицинской помощи в объемах, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, для получения полиса ОМС иностранному гражданину, имеющему РВП (вид на жительство), необходимо подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в одну из страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории его проживания.

В соответствии с пунктом 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, для получения полиса ОМС Вам необходимо будет подать заявление в одну из двух страховых медицинских организаций (далее – СМО), осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации, прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации. 

- СНИЛС (при наличии).

Подробная информация о страховых медицинских организациях с указанием их интернет сайтов, адресов, телефонов и графика работы размещена на нашем официальном сайте www.omsvrn.ru в разделе «Справочная информация», в подразделе «Пункты выдачи». Для осуществления выбора СМО гражданин можете воспользоваться размещенной информацией, а также лично получить консультации непосредственно в центральных офисах СМО.

В соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 06.03.2013 № 186 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации», медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается иностранным гражданам медицинскими организациями бесплатно при условии отсутствия у гражданина полиса ОМС.

Письмо Минздрава России от 02.05.2017 N 28-4/10/2-29 по вопросу обеспечения лиц без определенного места жительства полисами обязательного медицинского страхования и оказания им медицинской помощи поясняет следующее.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Частью 2 статьи 19 Конституции Российской Федерации гарантировано равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от имущественного и должностного положения, места жительства, а также других обстоятельств.

Часть 2 статьи 3 Закона Российской Федерации от 25.06.1993 N 5242-1 "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" устанавливает, что регистрация по месту жительства (пребывания) или отсутствие таковой не может служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, конституциями (уставами) и законами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от имущественного и должностного положения, места жительства.

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованными в системе обязательного медицинского страхования лицами (далее - застрахованные лица) являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Выбор страховой медицинской организации может быть осуществлен как по месту регистрации застрахованного лица, так и по месту фактического проживания. В соответствии с пунктом 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила), определяется перечень документов или их заверенных копий, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица и прилагаемых к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации. В числе таких документов для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше указаны документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта), а также СНИЛС. На основании предъявленных документов страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и выбранная гражданином, осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию.

Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 30.12.2011) утверждены образцы заявлений: о выборе (замене) страховой медицинской организации; о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса обязательного медицинского страхования. При этом пояснения к заполнению заявлений указывают на возможность подачи указанных заявлений лицами без определенного места жительства (то есть при отсутствии регистрации по месту жительства и/или по месту пребывания).

Таким образом, отсутствие регистрации по месту пребывания и/или по месту жительства не может выступать основанием для отказа в оформлении и выдаче полиса обязательного медицинского страхования. Соответственно, лица без определенного места жительства пользуются и другими правами, в частности, по осуществлению выбора (замены) страховой медицинской организации и получению полиса обязательного медицинского страхования при предъявлении документов, указанных в пункте 9 Правил, или их заверенных копий.