Начальник управления организации ОМС ТФОМС Воронежской области Евгения Исаенкова в интервью журналисту «Радио России» ответила на вопросы воронежцев о том, зачем воронежцам необходимо быть информированными о своих правах в сфере ОМС, можно ли самому выбрать организацию для прохождения медицинской реабилитации и к кому лучше обратиться, если при лечении возникла проблема.

- Евгения Александровна, какова главная задача информирования о правах застрахованных лиц в сфере ОМС?

- Задачи определяются целями. Мы обязаны сформировать у наших граждан приоритет в приверженности к здоровому образу жизни, профилактике заболеваний, своевременному лечению, если есть какие-то проблемы со здоровьем.

-Удается ли это делать?

- Мы уже неоднократно говорили о роли и значимости страховых представителей и их функционале. Страховые представители занимаются информированием, как индивидуальным, так и публичным. Индивидуальное осуществляется адресно. Публичным называется выход страховых представителей  в организации для информирования граждан о правах в сфере ОМС, которые регламентированы законодательством и Конституцией; о возможности и важности профилактических мероприятий; популяризации самой системы ОМС. Именно они размещают информацию на стендах в медорганизациях по профилактике наиболее опасных заболеваний. Проводят информирование посредством листовок.

- В чем заключается индивидуальное информирование?

- Медицинские организации ежегодно в соответствии с планами, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Воронежской области в ресурсе ТФОМС выкладывают помесячные пофамильные списки граждан, которым необходимо пройти какой-либо вид профмероприятий. Страховые медицинские организации имеют доступ к этому информационному ресурсу и на основании сведений, заполненных медорганизациями, адресно информируют гражданина о необходимости прохождения профилактического осмотра, диспансеризации.

- Какую роль в информировании играет сайт территориального фонда ОМС и единый контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования в Воронежской области?

- Важную роль играет не только сайт фонда, контакт-центр, но и сайты, а также телефоны горячих линий СМО и медицинских организаций. Если нет доступа к интернету, можно использовать все возможные способы для обращения: позвонить на телефон горячей линии, в СМО. Если не помните свою страховую компанию, можно обратиться на сайт ТФОМС или на телефон горячей линии фонда, и узнать в какой компании вы застрахован.

- С какими вопросами чаще всего обращаются воронежцы?

- С разными, начиная от выбора или замены СМО, получения полиса ОМС. Часто вопросы касаются организации оказания медицинской помощи: где, какую помощь можно получить и в какие сроки, можно ли получить направление на оказание бесплатной медпомощи. Встречаются вопросы, которые не относятся к сфере ОМС, например, открытие или продление больничного листа – это вопрос компетенции Фонда социального страхования. Мы отвечаем на все вопросы. Телефон горячей линии позволяет разрешить ситуацию оперативно. Письменные обращения рассматриваются в соответствии со сроками.

- Если проблема возникла непосредственно в лечебном учреждении, то к кому можно обращаться?

- Конечно, вопросы нужно решать сразу на месте. В первую очередь, обратиться к руководству медорганизации. Если не получается урегулировать вопрос на месте, то, конечно, нужно позвонить страховому представителю в СМО, которая выдала полис ОМС. По законодательству именно страховые представители обязаны защищать права застрахованных в системе ОМС граждан. Можно также обратиться в контакт-центр ТФОМС. Мы, в свою очередь, сразу пытаемся урегулировать возникающие вопросы и помочь гражданам.

- Кто имеет право на медицинскую реабилитацию, что в нее входит и где ее проходят?

- Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий, которые направлены как на поддержание, так и на восстановление утраченных функций и систем организма в результате какого-либо заболевания или травмы. Она проводится в условиях дневного и круглосуточного стационара, а также амбулаторно. В зависимости от тяжести заболевания лечащий врач определяет условия. С начала 2024 года медреабилитация оказана в 10 тысячах случаев. Лидирующие позиции занимают заболевания центральной нервной системы после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; затем – опорно-двигательный аппарат, например, после протезирования коленного или тазобедренного сустава; хирургическая коррекция врожденных пороков у детей, поражение ЦНС. Также в условиях дневного стационара у нас была оказана помощь детям с нарушением слуха без замены речевого процессора.

- Пациент может выбирать где ему лучше проходить реабилитацию?

- Это определяет лечащий врач. Приказом Минздрава Воронежской области определена маршрутизация и перечень медицинских организаций, где по определенным профилям оказывают медицинскую реабилитацию.

- Расскажите о новых видах профилактических мероприятий. На выявление каких заболеваний они направлены?

- К профмероприятиям относятся профилактические медицинские осмотры, диспансеризация, профосмотры несовершеннолетних, углубленная диспансеризация, диспансерное наблюдение. Профмероприятия направлены на выявление хронических неинфекционных заболеваний. С каждым годом в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи расширяется перечень исследований и обследований, которые направлены на профилактику, своевременное выявление и лечение осложнений. В этом году есть возможность проходить профмероприятия на рабочем месте. Также в рамках диспансеризации одновременно можно проверить репродуктивное здоровье. Оценке репродуктивного здоровья подлежать мужчины и женщины в возрасте от 18 до 49 лет.

- Что такое высокотехнологичная медицинская помощь, кто ее может получить, оказывается она по полису или нет, и что для этого нужно?

- ВМП – это помощь, которая оказывается при лечении сложных заболеваний, при тяжелом течении заболеваний с применением ресурсоемких методов обследований, технологий. Получить ВМП можно по полису ОМС в медорганизациях Воронежа и области, а также в других регионах, по различным профилям: офтальмология, травматология и ортопедия, онкология, сердечно-сосудистая хирургия и тд. За текущий период у нас, например, по профилю офтальмология получили ВМП около 1 тысячи граждан.

- Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица получить полис ОМС?

- В случае призыва или поступления на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождения застрахованным лицом указанной службы действие полиса ОМС приостанавливается. Поступившие на военную службу, за исключением проходящих ее по призыву, обязаны сдать полис ОМС или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в СМО или ТФОМС, либо через портал Госуслуг. Военнослужащие получают медицинскую помощь в военно-медицинских организациях. 

- Что делать, если медорганизация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Насколько это правомерно?

- По законодательству каждый гражданин имеет право получить платную медицинскую помощь, если того он захочет сам. Если лечащий врач в рамках постановки и верификации диагноза назначает какие-либо обследования, то они должны быть проведены бесплатно. Но если человек не хочет ждать бесплатного обследования, то в праве пройти платно по собственному желанию. При этом он должен отказаться от бесплатного обследования письменно, все сроки определены программой госгарантий, которая утверждена постановлением правительства. Сроки на исследования, госпитализацию, получения экстренной медицинской помощи оговорены там.

- Если я уже заплатила за медуслугу, которую должны были оказать бесплатно по полису ОМС, есть ли шанс вернуть деньги?

- Каждый случай индивидуальный, гражданин должен написать обращение в СМО или в фонд, случай будет рассмотрен экспертами. Они запросят всю информацию – была ли показана эта услуга, был ли заключен договор, какие условия прописаны в этом договоре. был ли осведомлен он о возможности получить бесплатную МП в рамках ОМС

- Что делать, если медорганизация не может провести пациенту необходимые исследования из-за отсутствия необходимой базы?

- Ситуации бывают разные. Если врач в отпуске или на больничном, если нет технической возможности, тогда пациенту выдается направление в организацию, в которой есть такие возможности.

-И последний вопрос. Если я считаю, что меня лечат неправильно, могу ли я обратиться в СМО, чтобы убедиться в этом?

- Можно написать обращение в СМО, изложить все свои вопросы и доводы. В этом случае эксперты запросят меддокументацию и оценят качество оказанной помощи. Экспертизу качества оказанной медпомощи проводят специалисты в соответствии с квалификацией, установленными требованиями законодательства в сфере ОМС.