Для чего нужен полис ОМС?

В 1993 году в стране была создана государственная система обязательного медицинского страхования, и каждый пациент получил полис ОМС, а вместе с ним -  право выбора врача и медицинской организации, а также защиту своих прав в сфере охраны здоровья независимыми экспертами. Таким образом работодатель и государство застраховали граждан на случай необходимости получения медицинской помощи и обеспечили оплату расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимого лечения.

С тех пор полис ОМС прошел  долгий путь и сегодня   — это главный документ, который подтверждает право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в рамках программ ОМС.  Он нужен нам для прикрепления к поликлинике или женской консультации, госпитализации в больницу и вызова скорой помощи, для профилактики болезней и их лечения.

Когда и для чего был введен полис ОМС единого образца?

Полис ОМС единого образца был введен  10 лет назад с принятием нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской федерации». В первую очередь, полис позволил получить всем застрахованным лицам одинаковую медицинскую помощь в любом регионе страны, в том числе в медицинских организациях, расположенных вне места постоянного проживания пациента. Это означает, что сегодня полис ОМС реально обеспечивает всем гражданам нашей страны равные гарантии на получение бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Кроме того, полис единого образца, имеющий хождение во всех субъектах РФ, позволил создать и поддерживать единую базу застрахованных лиц, которая дает возможность точно установить факт страхования гражданина в момент обращения в медицинское учреждение. С 2012 года база застрахованных лиц в сфере ОМС позволяет достоверно и оперативно идентифицировать личность пациента и в дальнейшем оплатить весь объём оказанной ему медицинской помощи. Ведь в сфере ОМС  действует принцип «деньги следуют за пациентом», поэтому качественный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи – это основа распределения финансовых потоков и залог целевого использования средств.

Какую медицинскую помощь можно получить по полису ОМС?

В целях обеспечения конституционных прав россиян на охрану здоровья правительством РФ ежегодно утверждается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, частью которого является базовая программа ОМС. Согласно данному документу в регионах разрабатываются свои программы, которых содержится перечень видов и методов бесплатной медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, при которых она оказывается. Подтверждением права гражданина на эту медицинскую помощь является полис ОМС. Он гарантирует своему обладателю полный объем бесплатной медицинской помощи от диспансеризации до высокотехнологичного ЭКО.

К примеру, если говорить об оказании медицинской помощи пациентам с онкозаболеваниями в условиях дневных и круглосуточных стационаров, то на финансовое обеспечение 37 284 случаев лечение по территориальной программе обязательного медицинского страхования в 2021 году утверждено 3,697 млрд. За январь-август 2021 года на финансирование указанной помощи из бюджета ТФОМС Воронежской области направлено 2,139 млрд. рублей – это 23 969 случаев лечения.

По полису ОМС застрахованные могут получить и высокотехнологическую медицинскую помощь. За первую половину 2021 года уже оплачено 3 956 случаев оказания жителям такой медицинской помощи, в том числе 990 случаев по профилю «онкология». В сравнении с прошлым годом количество случаев выросло на 15,8%. Стоимость ВМП составила 677,216 млн. рублей, что на 38,188 млн. руб. или 5,9 % выше уровня 2020 года. Оказывалась такая медицинская помощь по 18 профилям, в том числе сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, акушерство и гинекология, неонатология, онкология, офтальмология, комбустиология, нейрохирургия, урология и др. К примеру, стоимость одного случая лечения из серии «микрохирургические, расширенные, комбинированные и реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе, в том числе лапароскопически ассистированные операции» - 174 566,00 руб., «хирургическое лечение новообразований надпочечников и забрюшинного пространства» - 187 556,00 руб., «комплексное лечение больных с обширными ожогами от 30 до 49 процентов поверхности тела различной локализации, в том числе термоингаляционными травмами» - 552 974,00 руб.

Также в 2021 году предусмотрено и оказание 821 случая медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) на сумму 102 402,1 тыс. рублей, и многое другое.

В каких случаях необходимо сменить полис ОМС?

Получить новый полис ОМС (или заменить старый) может понадобиться в следующих ситуациях:

у вас попросту нет полиса ОМС — старый потерялся, раньше вы вообще пользовались только платной медпомощью, добровольным медстрахованием, переехали из другого государства и т. п.;

вы переезжаете из одного региона России в другой, а в новом регионе нет той СМО, в которой вы были застрахованы;

вы меняете имя, фамилию, другие персональные данные (в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» у каждого застрахованного лица есть обязанность уведомлять о таких изменениях свою страховую медицинскую организацию. Эти сведения необходимы, чтобы обеспечить права граждан на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, например, пригласить на профосмторы. Как правило, обновление сведений происходило в процессе замены полисов ОМС старого образца на новый. Но те лица, которые не заменили полис, как правило не заявляли и об изменении персональных данных. А это значит, что теперь с ним невозможно связаться, что является проблемой уже и для самого застрахованного);

полис обветшал или непригоден для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

вас не устраивает работа нынешней страховой медицинской организации, выдавшей действующий полис ОМС. В этом случае вы имеете право самостоятельно осуществить замену 1 раз в текущем году до 1 ноября или чаще в случае смены места жительства (меняется регион проживания). Стоит отметить, что при смене работодателя нет необходимости менять полис, как это было с документами старого образца.

             Как можно получить полис ОМС единого образца?

Сегодня действуют максимально простые правила. Нужно сделать несколько шагов:

Заходим на сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) региона по месту жительства. Сайты всех таких фондов найдете на портале Федерального фонда ОМС: ffoms.ru. Там находим список страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС в вашем регионе.

Выбираем страховую организацию (рейтинг СМО размещен на сайте ФФОМС).

            Помимо этого, заявление можно подать и через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

Можно ли самостоятельно выбрать медицинскую организацию и участкового врача по полису ОМС?

С 2011 года, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» гражданин вправе выбрать поликлинику, а в ней – лечащего врача, среди участковых терапевтов (педиатров), врачей общей врачебной практики. Чтобы выбрать поликлинику и участкового, необходимо подать заявление на имя главного врача лечебного учреждения, которое обязаны рассмотреть и сообщить застрахованному о решении. При рассмотрении заявления руководителем медицинской организации учитывается укомплектованность поликлиники врачебным персоналом, нагрузка на участковых врачей, согласие врача на прикрепление к его участку нового пациента в случае превышения нормативной численности пациентов, обслуживаемых на участке.

Можно ли получить медицинскую помощь по плису ОМС в частных медицинских организациях?

В частных клиниках, участвующих в сфере ОМС (реестр медицинских организаций размещен на сайте ТФОМС Воронежской области), по полису ОМС можно получить медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. При этом качество медицинской помощи, оказанной в частных клиниках, работающих в системе ОМС, контролируется, как и в государственных учреждениях, врачами-экспертами страховых медицинских организаций и ФФОМС.

К примеру, в 2021 году ТФОМС Воронежской области профинансировал 59 258 случаев лечения застрахованных лиц в находящихся за пределами территории страхования медицинских организациях на сумму 482 055 986,18 рублей, из них 9 638 случаев лечения на сумму 120 723 671,7 руб. -  в частных медицинских организациях. При проведении ЭКО за 6 месяцев 2021 года из 340 случаев лечения 40 приходится на частные медицинские организации на общую сумму 3987,6 рублей. А все 1096 случаев проведения ПЭТ КТ на 33974,1 рублей приходятся на частные медорганизации.

Будет ли оказана медицинская помощь по полису ОМС за пределами Воронежской области?

Законодательство позволяет застрахованному получить плановую медицинскую помощь по полису ОМС в других субъектах РФ по направлению лечащего врача. Такой механизм предусмотрен для обеспечения доступности медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС, в федеральных государственных учреждениях для жителей абсолютно всех регионов. Экстренная и неотложная медицинская помощь лицам в период отпуска, командировки, а также с учетом иных обстоятельств, связанных с временным переездом в другой регион, оказывается без направления. В этом случае территориальный фонд впоследствии возмещает другой территории сумму, на которую был пролечен пациент. Основанием является полис ОМС, и это еще одна причина, чтобы заменить старый полис на  полис ОМС единого образца.

За первое полугодие 2021 года ТФОМС Воронежской области профинансировал 59 258 счетов за лечение воронежцев в других регионах, в том числе в Москве, Московской области и Санкт-Петербурге воронежцам оказали медицинскую помощь в 37 025 случаях.

Всего по итогам медико-экономического контроля сумма средств, перечисленных воронежским фондом ОМС за лечение наших земляков за пределами Воронежской области, составила 482 млн. рублей.